Η στρατηγική της προληπτικής ιατρικής, του Αλέξη Μπένου και του Αντώνη Κούτη

Η ιατρική θεωρείται ένα από τα κατεξοχήν πεδία της επιστημονικής δραστηριότητας όπου η πολιτική δεν έχει θέση: η ασθένεια μπορεί, χάρη στη θετική γνώση που διαθέτουν οι γιατροί, να προσδιοριστεί με επιστημονική ακρίβεια και να αντιμετωπιστεί με επιστημονική επάρκεια, επαναφέροντας το άρρωστο σώμα στην κανονική, δηλαδή την υγιή κατάσταση. Στην ίδια συλλογιστική, η υγεία αποτελεί ατομική, πρωτίστως, ευθύνη για το ανθρώπινο σώμα και τη βιολογία του. Στην αμφισβήτηση αυτής ακριβώς της θετικιστικής συλλογιστικής, του λεγόμενου βιοϊατρικού μοντέλου, έρχεται να συμβάλει το βιβλίο του Βρετανού Τζέφρυ Ρόουζ Η στρατηγική της προληπτικής ιατρικής, που κυκλοφόρησε πρόσφατα από τις εκδόσεις του Μορφωτικού Ιδρύματος Τραπέζης της Ελλάδος. Με αφορμή την κυκλοφορία του βιβλίου, που μετέφρασαν στα ελληνικά ο Αλέξης Μπένος* και Αντώνης Κούτης**, το RedNotebook δημοσιεύει σήμερα το εισαγωγικό σημείωμα των μεταφραστών.

Η κυρίαρχη αντίληψη για την υγεία και οι συμπαρομαρτούσες πολιτικές υγείας, ακόμη και σήμερα, αντιμετωπίζουν την υγεία, κυρίως, ως ζήτημα ατομικής ευθύνης και ως καταναλωτικό αγαθό, η πρόσβαση στο οποίο και η κατανάλωση του οποίου καθορίζονται από ατομικές επιλογές. Όποιος, π.χ., διατρέφεται με κακής ποιότητας τρόφιμα, διάγει καθιστική ζωή, αγχώνεται υπερβολικά με τις συνθήκες εργασίας ή ανεργίας, καταθλίβεται από το άγος και το άχθος μιας δύσκολης επιβίωσης κ.ο.κ., αναλαμβάνει και την ευθύνη για τις πιθανές βλάβες στην υγεία του – όπως κάνει και ο πεζός που διασχίζει έναν δρόμο, όπως κάνει και αυτός που κατοικεί σε μια υποβαθμισμένη περιοχή με βαριά ατμοσφαιρική ρύπανση και υψηλή συγκέντρωση βιομηχανικών αποβλήτων στο περιβάλλον. Με βάση την αντίληψη αυτή, υποβαθμίζεται ή και αγνοείται παντελώς η επίδραση των κοινωνικών, οικονομικών και περιβαλλοντικών συνθηκών στην υγεία. Πρόκειται για την επικρατούσα θεώρηση του βιοϊατρικού υποδείγματος στην υγεία.

Παράλληλα, η κυρίαρχη αντίληψη για την υγεία και οι συμπαρομαρτούσες πολιτικές υγείας κινητοποιούν το ατομικό και κοινωνικό ενδιαφέρον μόνον όταν εμφανίζεται η νόσος· όταν, με άλλα λόγια, έχει πλέον πληγεί το αγαθό της υγείας. Η σύγχρονη ιατρική, επικαθοριζόμενη από την αντίληψη αυτή και από τα επιτεύγματα της βιοϊατρικής τεχνολογίας, προάγει την έρευνα, την εκπαίδευση και την καθημερινή πρακτική της, στην κατεύθυνση της καλύτερης αντιμετώπισης της νόσου κυρίως, και όχι της καλύτερης αντιμετώπισης των αιτιών της. Προφανώς και δεν τίθεται υπό αμφισβήτηση ο σημαντικός ρόλος και η ραγδαία θετική εξέλιξη της θεραπευτικής ιατρικής στην αντιμετώπιση των νόσων. Σε ατομικό επίπεδο, υπάρχουν αμέτρητα παραδείγματα ανθρώπων των οποίων διασώθηκε η ζωή, αντιμετωπίστηκε με επιτυχία η νόσος τους, βελτιώθηκε η ποιότητα ζωής τους, αυξήθηκε ακόμη και ο χρόνος επιβίωσής τους, χάρη στα επιτεύγματα της βιοϊατρικής έρευνας και τεχνολογίας.

Μια διαφορετική αντίληψη για την υγεία, η οποία έχει εκφραστεί σε διάφορες ιστορικές περιόδους, θέτει ως προτεραιότητα την προσέγγιση της πρόληψης των νόσων σε επίπεδο πληθυσμού. Με βάση αυτήν την αντίληψη, τίθενται τα ακόλουθα ερωτήματα: Μήπως μια αποτελεσματική παρέμβαση στη διατροφική αλυσίδα, με στόχο την παραγωγή φυσικών και υγιεινών προϊόντων (χωρίς φυτοφάρμακα και αντιβιοτικά, τεχνητή πάχυνση των ζώων, κλπ),  θα είχε καθοριστική θετική επίδραση στην υγεία του συνόλου του πληθυσμού, άρα και των ατόμων που τον απαρτίζουν; Μήπως η αλλαγή της αντίληψης και της πρακτικής για τις μεταφορές, με την ανάπτυξη των μέσων μαζικής μεταφοράς, τον έλεγχο των προδιαγραφών στην αυτοκινητοβιομηχανία και στην οδοποιΐα, την πληθυσμιακή αγωγή οδικής συμπεριφοράς και την υιοθέτηση αυστηρών κανόνων στον κώδικα οδικής κυκλοφορίας θα ήταν πιο αποτελεσματική από την προσπάθεια ανάταξης των ανθρώπινων βλαβών που προκαλούν τα τροχαία συμβάντα; Μήπως η αποτροπή εξορυκτικών δραστηριοτήτων με αποδεδειγμένες ή ακόμη και ενδεχόμενες επιβλαβείς επιδράσεις στην υγεία του συνόλου του πληθυσμού θα ήταν προτιμότερη για την προάσπιση της υγείας του, από τον αναγκαίο πολλαπλασιασμό θεραπευτικών παρεμβάσεων στα άτομα που θα εμφανίσουν σημαντικά προβλήματα από την έκθεση τους στους αέριους και υγρούς ρύπους που προκαλεί αυτή η δραστηριότητα; Το παράδειγμα της εξόρυξης χρυσού στις Σκουριές της Χαλκιδικής, στις μέρες μας, είναι χαρακτηριστικό. Η επιδημιολογία, εξάλλου, και ο Τζέφρυ Ρόουζ προσωπικά, μας δίδαξαν ότι «ένας μεγάλος αριθμός ανθρώπων σε μέτριο κίνδυνο μπορεί να δώσει περισσότερες περιπτώσεις νόσου απ’ ότι ένας μικρός αριθμός ατόμων σε μεγάλο κίνδυνο». Υπάρχουν πολλά ανάλογα ερωτήματα σχετικά με νοσήματα που προκαλούνται από συγκεκριμένες κοινωνικές, οικονομικές και περιβαλλοντικές συνθήκες και τρόπους προληπτικής πληθυσμιακής αντιμετώπισής τους.

Στο πνεύμα της προσέγγισης αυτής, ο Φρήντριχ Ένγκελς (Friedrich Engels), στο κλασικό, σήμερα, έργο του Η Κατάσταση της Eργατικής Τάξης στη Βρετανία το 1844, συσχετίζει την κατάσταση υγείας των εργατών της Βρετανίας με τις συνθήκες εργασίας και διαβίωσής τους, προκαλώντας τον κατεστημένο, τότε και σήμερα, τρόπο σκέψης, με την παρατήρησή του ότι, η καθοριστική λύση των προβλημάτων υγείας του πληθυσμού απαιτεί δομικές πολιτικοοικονομικές αλλαγές, και εισάγοντας, με την θεώρηση αυτή, την έννοια του κοινωνικού προσδιορισμού της υγείας στην επιστημονική συζήτηση. Την ίδια περίοδο ο Ρούντολφ Βίρχοφ (Rudolf Virchow), μελετά παράλληλα, με διαλεκτική μέθοδο, την κυτταρική παθολογία, την ανθρωπολογία και την κοινωνική ιατρική. Στηριζόμενος στα πορίσματα των μελετών του για την επιδημία τύφου στην Ανω Σιλεσία και την επιδημία χολέρας στο Βερολίνο αναπτύσσει τη θεωρία ότι οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες ευνοούν τη διασπορά των νοσημάτων και προτείνει ότι «η βελτίωση της ιατρικής μπορεί τελικά να επιμηκύνει την ανθρώπινη ζωή, αλλά η βελτίωση των κοινωνικών συνθηκών μπορεί να πετύχει αυτόν τον στόχο ακόμη πιο σύντομα και πιο αποτελεσματικά». Ο Βίρχοφ θεωρείται, έκτοτε, ο πατέρας της Κοινωνικής Ιατρικής, διατυπώνοντας την ριζοσπαστική για την εποχή του ρήση: «Η πολιτική δεν είναι τίποτε άλλο παρά ιατρική σε μεγάλη κλίμακα». Κοινός παρανομαστής των παραπάνω προσεγγίσεων είναι η επικέντρωση στον πληθυσμό και όχι στο άτομο, στο δάσος και όχι στο δένδρο. Η αναγνώριση, δηλαδή, ότι η πραγματική εικόνα της υγείας ενός πληθυσμού και των παραγόντων κινδύνου που την απειλούν μπορεί να γίνει κατανοητή μόνον με τη μελέτη αυτών που συμβαίνουν επί τον δήμον (επιδημιολογία).

Στα τέλη του προηγούμενου αιώνα, ο Τζέφρυ Ρόουζ (Geoffry Rose) επαναφέρει με εμφατικό τρόπο την πληθυσμιακή προσέγγιση (και αυτήν της πρόληψης) στο επίκεντρο της επιστημονικής έρευνας, λέγοντας ότι «τα οφέλη της πληθυσμιακής στρατηγικής μπορεί να είναι εκπληκτικά μεγάλα». Γνωστός και έγκριτος κλινικός καρδιολόγος ο ίδιος, μέσα από την πλούσια κλινική εμπειρία του συνειδητοποίησε την καθοριστική σημασία της κατανομής των παραγόντων κινδύνου σε έναν πληθυσμό, αποδεικνύοντας ότι «oι κατανομές των χαρακτηριστικών (π.χ. παραγόντων κινδύνου) ενός πληθυσμού, των σχετικών με την υγεία, μετακινούνται δεξιά-αριστερά ως σύνολο: η συχνότητα των «περιπτώσεων» σε έναν πληθυσμό μπορεί να κατανοηθεί μόνο στα πλαίσια των χαρακτηριστικών του πληθυσμού αυτού. Με τον τρόπο αυτό, ένας πληθυσμός μεταφέρει μία συλλογική υπευθυνότητα για την υγεία και την ευζωία του, συμπεριλαμβανομένης και αυτής των αποκλινόντων του. Βασιζόμενος στις σημαντικές για τη διεθνή βιβλιογραφία έρευνες που σχεδίασε και ολοκλήρωσε, ανέδειξε τη σχετικότητα της διάκρισης μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού και το ρόλο που διαδραματίζει σε αυτήν η συχνότητα κατανομής ενός χαρακτηριστικού σε έναν πληθυσμό, διατυπώνοντας ότι «ο κίνδυνος για νόσο κινείται σε ένα συνεχές. Ιατρικές διαγνώσεις όπως ‘υπέρταση’, ‘υπερχοληστερολαιμία’ κ.α. αποτελούν αυθαίρετες διακρίσεις. Δεν μπορείς να διαχωρίσεις το φυσιολογικό από το μη-φυσιολογικό. Και τα δύο μετακινούνται ως όλον». Η θεώρησή του αυτή παραπέμπει στο βιοψυχοκοινωνικό ή ολιστικό υπόδειγμα στην υγεία.

Στο πόνημά του αυτό, που είχαμε τη χαρά και την τιμή να επιμεληθούμε επιστημονικά και να μεταφράσουμε, ο Ρόουζ αναπτύσσει με απλό τρόπο, αλλά με στέρεα επιστημονική μεθοδολογία, τη σημασία της πληθυσμιακής προσέγγισης για την κατανόηση των ζητημάτων που άπτονται της υγείας και της κοινωνικής πρόσληψής τους. Γραμμένο το 1992, τονίζει, π.χ., την ασυμβατότητα του πολέμου με την υγεία και προβλέπει, με τραγική, για τη σημερινή πραγματικότητα, συνέπεια, ότι οι καταστροφές κοινωνικών υποδομών επηρεάζουν τη δημόσια υγεία και προκαλούν μαζικά κύματα προσφύγων. Δυστυχώς, το βιβλίο αυτό είναι σήμερα επίκαιρο όσο ποτέ. Η φτώχεια, η περιθωριοποίηση μεγάλου μέρους του πληθυσμού, οι κραυγαλέες κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες (και στην υγεία), η ελαστικοποίηση της εργασίας και η ανεργία, ο ατομισμός και η καταναλωτική συνείδηση, η ανθυγιεινή και βιομηχανοποιημένη διατροφή, η καθιστική ζωή και ο αγχώδης βίος, η καταστροφή του περιβάλλοντος, η  ανεξέλεγκτη κατάληψη των ελεύθερων χώρων με κατασκευές φαραωνικών διαστάσεων, η αποδιάρθρωση και της έννοιας ακόμη της κοινωνικής πρόνοιας αποτελούν ιδιαίτερα επικίνδυνους παράγοντες κινδύνου για την υγεία ενός  πληθυσμού.

Η έκθεση στον προβληματισμό του Ρόουζ ευελπιστούμε ότι θα ανοίξει νέα μονοπάτια σκέψης και προβληματισμού στους φοιτητές των επιστημών υγείας, στους επαγγελματίες υγείας και σε όλους τους ευαισθητοποιημένους ανθρώπους, που αναζητούν στέρεες και ριζοσπαστικές επιστημονικές θεωρήσεις για να αμφισβητήσουν και να αντισταθούν στην κυρίαρχη αντίληψη και πρακτική, που αντιμετωπίζει την υγεία ως ζήτημα ατομικής ευθύνης και ως καταναλωτικό αγαθό, και να προχωρήσουν στην θεώρηση και της αντιμετώπισή της ως ζήτημα συλλογικής ευθύνης και ως κοινωνικό δικαίωμα. Και όπως καταλήγει ο Ρόουζ στην τελευταία φράση του βιβλίου αυτού: «Οι πρωταρχικοί προσδιοριστές της νόσου είναι κυρίως οικονομικοί και κοινωνικοί, οπότε η θεραπεία τους πρέπει να είναι επίσης οικονομική και κοινωνική. Ιατρική και πολιτική δεν μπορεί ούτε πρέπει να διαχωρίζονται».

μεταξύ Ηρακλείου Κρήτης και Θεσσαλονίκης

25 Ιουλίου 2016

* Ο Αλέξης Μπένος είναι γιατρός Κοινωνικής Ιατρικής και διδάσκει Υγιεινή, Κοινωνική Ιατρική & Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στο Τμήμα Ιατρικής του ΑΠΘ.

** Ο Αντώνης Κούτης είναι γιατρός Κοινωνικής Ιατρικής, διδάκτωρ Επιστημών Υγείας και Δ/ντής ΕΣΥ Κοινωνικής Ιατρικής στον Τομέα Κοινωνικής Ιατρικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης.

Μοιραστείτε αυτό το άρθρο

About Author: Red Notebook

Το κόκκινο τεφτέρι